在宅診療（制度編）

日本の高齢者の現状

内閣府HPに詳しい
→https://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2019/html/zenbun/s1_2_1.html

高齢者世帯の所得

中央値は258万と苦しい生活状況
100％年金生活が高齢者世帯全体の52％を占める
一方、4000万円以上の貯蓄を有する世帯が17.6％もある

高齢者世帯では4000万円以上の貯蓄を有する世帯が17.6％

65歳以上人口に占める生活保護受給者の割合は2.89％であり、前年（2.86％）より高い。
さらに、全人口に占める生活保護受給者の割合（1.66％）より高くなっている

介護負担と社会的損失効果

新たな要介護を生み出すことは経済的・社会的損失を創出していること、極力要介護の期間を短くすることが重要！！

• 要介護者の介護では72％が親族から介護を受けている（内閣府H30年高齢者社会白書）
• 骨粗鬆症骨折患者の介護では、平均介護時間は4.6時間、55％が単身で介護
• 68％の者が退職、転職、時短勤務、部署異動を経験し、43000円/週以上の経済的損失（年間200万円）

初回訪問で大事なこと

DoingではなくBeing（ほどこしではなく寄り添い）が重要

• 何が一番つらいか？と確認
• 絶対にそのつらさをなくすと約束する
• 信頼関係を築く3つのポイント
  • 自分は味方だと思ってもらう→話をとことん聞くこと→スタッフで共有する
  • 生活を制限する人ではなくつらさを改善する人であると認識してもらう
  • 相手の目を見て反応を見て柔軟に対応する→うまくかわすのではなく、率直に、思いやりをもって

医療保険と介護保険の切り替え

在宅医療開始時に確認する『5つの呪文』

居住場所の違いによる訪問診療・往診の可否

重度心身障害者

在宅医療と自己負担上限額、高額療養費制度

高齢者の自己負担限度額はほとんどが8000円または18000円

がん医総

通常の請求額＝医療費＋介護保険サービス利用料

がん医総＝すべてが医療費となり、高額療養費が上限となる

在宅医療を提供する施設の種類

最上級は
機能強化型在宅療養支援診療所（診療報酬は単独型＝連携型）

新規開業
患者の95％以上が訪問診療→在宅専門診療所の施設基準等適合以外（2016年～）

在支診の従来の施設基準クリア+看取り20件以上/年+重症（要介護3+別表8の2）割合が5割以上達成でレベルアップ→在支診に格上げ（診療報酬の優遇あり）
在支診になると、在宅療養実績加算も算定できるようになる

さらに機能強化型の基準（常勤医師3名（法人内連携でも単独でも可）など）クリア→機能強化型在支診

訪問診療の診療報酬

訪問診療の場合

月1回
在総管または施設総管

毎回算定
在宅患者訪問診療料（3回/週まで）

訪問診療においては予定で行うという定義から時間外・緊急という概念がなく時間外加算はない
訪問診療では初診料や再診料は加算とれない

往診の場合

往診には通院困難などの制限なし、患者家族からの求めに応じて初診でも往診可能→制度の抜け穴を利用した商売でぼろ儲けした法人がある

往診料+再診料+加算

加算→深夜往診、夜間休日往診、緊急往診（標榜時間内に優先的に往診した場合）

• 緊急往診加算
  • 対象疾患：
    • 急性心筋梗塞、脳血管障害、急性腹症、敗血症、意識障害、終末期が予測される場合

その他の加算

• 在宅療養実績加算

介護保険制度

2023年時点で606万人が利用している

介護保険申請（新規、更新ともに）にかかる自己負担費用はない
主治医意見書の作成料（3000～5000円）は市が負担するので本人負担なし

認定の有効期間→おおよそ１年
→新規申請及び区分変更申請で原則6か月、更新申請で原則12か月（3か月から36か月の間で変更あり）
有効期間が終わる60日前から更新申請が可能

要介護2→風呂とトイレに介助が必要
要介護3→一人で歩けないが飯は食える
要介護4→24時間介護が必要、飯も要介助
要介護5→意思が伝えられない＝しゃべれない

要支援1：日常生活はできるが、身の回りの世話に一部介助が必要。
要支援2：複雑な日常生活、身の回りの世話に一部介助が必要。
要介護1：歩行、立ち上がりなどが不安定。 入浴や排せつなどに一部手助けが必要。
要介護2：歩行、立ち上がりなどがひとりでは困難。入浴や排せつなどに手助けが必要。
要介護3：歩行、立ち上がりなどがひとりではできない。入浴や排せつ、衣服の着脱などに全面的な手助けが必要。
要介護4：食事や入浴、排せつ、衣服の着脱など日常生活に全面的な手助けが必要。
要介護5：意思を伝えることが困難で、生活全般について全面的な手助けが必要。

介護保険の対象となる在宅サービス

介護保険の対象となる公的施設サービス

介護保険施設
→介護保険サービスで利用できる公的施設のこと（2024年～3種類に再統合）

特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）
介護老人保健施設（老健）
介護医療院

介護保険施設は国や自治体からの補助金があるため、どの施設でも10万円～15万円ほどで利用できる

※公的施設のメリットにひとつはどれも入居金が掛からない

※従来の介護療養型医療施設は2023年度に廃止→介護医療院などへ移行

• 介護保険施設は「65歳以上」かつ「要介護１以上」の方が対象
• 第２号被保険者の40〜64歳の方も、16種類の特定疾病に該当すれば施設の入居対象

訪問看護

介護保険認定がなされている場合には、介護保険が優先される
介護保険がなければ、医療保険が適応される
特別訪問看護指示書が出た場合も、医療保険適用の対象
自費でも利用可能

• 訪問看護では、原則、医療保険と介護保険の併用はできず、介護保険が優先される
• 要支援・要介護認定を受けている場合は介護保険の利用が優先される仕組みとなっているため、自由に選べるわけではない
• 重い疾病の場合はどちらの保険も利用できる場合がある

介護保険申請の流れ

千葉県安房医師会に詳細な記載あり

介護認定には主治医（意見書）、認定調査員、介護認定審査会がかかわる

要介護認定基準

要介護認定は、「介護の手間」を表す「ものさし」としての時間である「要介護認定等基準時間」を下記基準にあてはめ、さらに痴呆性高齢者の指標を加味して実施するもので、「要介護認定等に係る介護認定審査会による審査及び判定の基準等に関する省令（平成11年４月30日厚生省令第58号）」として定められている。

認知症の要介護認定は難しい

「認知症⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度」は⾮常にわかりづらい。
この基準は、介護保険が開始された当初から使⽤されている基準です。いろいろと問題はあるが、現在でも
様々な基準に利⽤されているため「今更の変更が難しい」と策定委員の先⽣がお話しされていました。
わかりにくいのは仕⽅がないらしい。

要⽀援2と要介護 1の鑑別

要⽀援 2 と要介護 1 では、審査会でも⼀番悩むところ。
医師の意⾒書に認知症の記載があるか?調査員が認知機能低下を認めたか?
⾝体機能レベル「⽀援 2」程度でも、認知症があると「要介護 1」になります。
反対に「要介護 1」の⼀次判定が出ていても、認知症がないと認定会議の⼆次判定では「⽀援 2」。
つまり、「要介護 1」と判定された時、不安定要素がない時には「この⼈には認知症がある」と考える。

要介護1の要件

要介護 1 は、①「認知症」がある⼈、②⼊院や⼿術などで「状態が不安定」な⼈

介護認定審査会

介護認定審査会は、保健・医療・福祉の学識経験者より構成され、高齢者の心身の状況調査及び主治医意見書に基づくコンピュータ判定の結果（一次判定）と主治医の意見書等に基づき審査判定を行う。

地域包括支援センター

高齢者の支援や虐待等の防止等を行う総合的な地域の相談窓口です

居宅介護支援事業所（ケアプランセンター）

要介護者であっても介護サービスを受けながら在宅で生活を続けたい方の支援を行う施設

• 設置要件：
  • 居宅介護支援事業所を設置するには、市区町村から事業所の指定を受けなければいけません。
  • 厚生労働省が定める基準に基づいた適正な運営をすることが義務付けられており、主な経営母体は社会福祉法人、医療法人、株式会社、NPO法人などです。
  • ケアマネジャーは、利用者の数が35人に対して1人の配置が定められており、事業所の管理者は常勤の主任ケアマネジャーであることが必須とされています。
  • 通常、介護保険サービスを利用するには所得に応じて利用料金を負担する必要がありますが、ケアマネジャーから受ける居宅介護支援サービスには利用者の費用負担はありません。つまり、ケアマネジャーに介護に関する相談や、ケアプランの作成を依頼してもかかる料金は0円です。

介護保険施設の種類

特別養護老人ホーム（特養）

人員体制は、入居者３人に対して介護・看護職員を最低１人配置する、いわゆる「３：１」が基本
入居者100人あたり嘱託医（非常勤）を１人以上、看護師を３人以上配置することが義務付け

• 特養における医療行為は？
  • 必要に応じた処方箋の発行（投薬）等の医療行為については医療保険にて保険請求できる
  • 配置医師が緊急往診をした場合、配置医師に対する報酬はないが、特養側は介護保険で『緊急時配置医師対応体制加算』を請求できるが、算定の条件が厳しい
    →複数の医師を配置するなどの体制を整備した介護老人福祉施設について、配置医師が施設の求めに応じ、早朝・夜間または深夜に施設を訪問し入所者の診療を行った場合に、1回につき、早朝・夜間では650単位、深夜では1300単位を算定できる（しかも安いっ！！）

特養の費用負担

入居時費用がないので安いが、月額利用料は10～15万円（1割負担となるのは一部のみ）

介護老人保健施設（老健）

要介護状態の高齢者が在宅復帰を目指すために使われる公的施設

★老健のメリット
①配置職員の縛りは特養よりも充実しており、介護に加えて医療・看護・リハビリが行える
　→常駐医師（特養は嘱託医）、リハビリスタッフ、介護職員に対する看護職員の比率7：2と高い
②（建前上は）医療行為が行えるが、実際には全額施設持ち出しのためどこまで期待できるか・・・

★老健のデメリット
①入居期間は３～６ヵ月と短く、リハビリの効果が確認されたら即退去
②介護保険と医療保険が同時に使えない
　→利用者が老健に入所中に発生した医療費に関しては、基本的に老健側が全額負担負担
　　高額な薬はすべてカットされる恐れがある
③施設に常駐医師・看護師がいるため、訪問診療・訪問看護はできない

• 介護老人保健施設（老健）は、「病院から退院してすぐに自宅での生活に戻るのは不安…」という方が、リハビリに取り組んで在宅復帰を目指すための施設
• 老健の入居条件は、要介護認定１以上を受けた65歳以上の方
• 設備面の特徴としてはリハビリ・機能訓練室が充実している
• 施設基準ではないが、看護師が24時間シフト勤務している老健もある

介護医療院

廃止予定の介護療養型医療施設で生活している方の転換先として、2018年４月に創設された
介護医療院の目的は、要介護状態の高齢者に対して医療・介護・住まいの場を提供すること

対象者は？
→医療療養型病院の受け入れ対象から外れてしまった方や、介護施設では対応できない医療的ケアを望む方などが生活できる施設として利用されるが、2018年にできたせいか実際には施設数が非常に少ない

メリット
　①介護だけでなく、医療ケアも受けられる
　②病院に併設されている施設が多く、体調が悪くなったときも安心
　③看取りまでの長期的な入居も可能
　④入院施設ではなく生活施設なので、レクリエーションルームや談話室などがある
　⑤リハビリが受けられる

デメリット
　①医師や看護師が多いため利用料が高額になる傾向がある
　②個室がない場合がある
　③数が少ないため、選択肢が狭まる

• 介護医療院Ⅰ型
  以前の介護療養病床に相当しており、重い病気や認知症を発症している方を受け入れる施設
  
• 介護医療院Ⅱ型
  老人保健施設に相当している施設で、Ⅰ型よりも心身状態が比較的安定している方を受け入れる施設

特定施設と特定施設入居者生活介護

特定施設の対象となる施設は以下のとおり。特定施設の施設基準・人員基準を満たした場合に認定される
① 有料老人ホーム
② 軽費老人ホーム（ケアハウス）
③ 養護老人ホーム
※ 「サービス付き高齢者向け住宅」については、「有料老人ホーム」に該当するものは特定施設となる

特定施設入居者生活介護とは
特定施設に入居している要介護者を対象として行われる、日常生活上の世話、機能訓練、療養上の世話のことであり、介護保険の対象

特定施設入居者生活介護の指定を受ける特定施設を「介護付き○○ホーム」という
例）介護付き有料老人ホーム

要介護状態となる要因

在宅診療の実際

初回訪問時

メンバー全員集合！　①訪問診療+②訪問看護＋③ケアマネ+④業者

• 事前の調査
  • 順路、駐車場、当日の待機家族とメンバー、必要物品
  • 訪問薬局の選定（土日夜間対応可能な薬局を決めておく）
• 現在の症状と身体診察、対処法
  • 症状を聞きながら、現在の処方薬の種類と残数を確認
  • 必要な薬を処方し使い方を説明、わからなければ電話もらうよう説明
  • 残薬がたくさんある場合は、薬剤師に確認してもらい残薬から優先的に使用できるよう調整してもらう
• 生活上の注意事項
  • 寝起きの場所
    • 大前提として1階で生活していただく
    • 介護ベッドは必須、3モーターが標準
    • マットレスの選択も重要
      • エアマット
      • 褥瘡対策マット→るいそう、寝たきり、高度肥満など
      • 一般的なマット
• 費用について
  • 限度額を調べて報告、これ以上は自己負担がないことを説明したうえで、安心してサービスを十分に利用できることを伝える
  • 入院や施設入所よりも低額におさまる
• 緊急の連絡先について
  • 24時間いつでも呼んでいい、迷ったら連絡してもらえるよう説明
  • 本人だけでなく、家族もいつでも（病状説明などでも）電話していい
  • 事務的な内容（診断書やお金など）はクリニックに、病状に関わることは医師に直接電話する
• シビアな話だけでなく、ハッピーな雑談話も交えて
  • 子ども、ペット、賞状、トロフィー、絵、好きなこと、おうちでしたいことなど
• 薬局の利用方法
  • 薬剤を配達してもらう方法もあるが、一部自己負担が発生するがおすすめ
  • すぐに必要な薬剤については、その場で携帯型プリンタ（ｈｐ社製）で印刷
• 書類関係
  • 医療保険被保険者証
  • 介護保険被保険者証
    →65歳の誕生月になったら自然に交付される
    要介護認定を受けていない方は介護区分は空欄となっている
    区分ごとに利用できるサービス限度額が記載されている
    介護保険の自己負担割合は1～3割（年収＝つまりは年金によって分類される）
  • 障がい者手帳（あれば）
  • 紹介状の追加（あれば）
  • 医療保険上限額
• その他
  • 利用できる制度
    • 身体障碍者
    • 高額介護合算療養費制度
  • ワクチン

訪問診療におけるコツ

• 患者さんからの初めての電話問い合わせの際は、基本的に往診する方が患者さんと家族の安心感を高めるコツ
• 汚染されたスクラブや体が洗えるようにクリニック内には洗濯機とシャワーがあった方がよい
• ソファベッドでもいいので仮眠が可能なように
• トイレは男女別で
• 母親からの子どもの様子がいつもと違うという場合は要注意！
• 診療の服装はカジュアルでOK→仰々しい白衣よりもオシャレなKCの方が患者さんや家族受けもよいし、そのままお店にも入れる
• くつは手を使わずに脱ぎ履きできるもの、スリッポンまでいくとNG！

多職種連携

訪問歯科

• 日本訪問歯科協会
• オーラルフレイル：
  • 「オーラルフレイル」とは口腔機能の衰えが全身の老化につながる、という考え方です。「口の衰え」は身体的、精神的、社会的な健康と大きな関わりを持っているのです。
  • オーラルフレイルはいくつかの段階を踏んで進行していきます。まず、口腔機能への関心が低下して、むし歯や歯周病などになり、歯が抜けたり痛みが出てきます。すると、口腔機能が低下して、会話や食事に不具合が出るようになり、食欲が低下したり、日常の活動範囲が狭くなったりします。噛む力や舌の筋力が衰えれば、食べる量も低下して、低栄養の状態になりますし、会話が減れば社会的に孤立していきます。さらに機能が低下すると、咀嚼や嚥下に障害が起こり、要介護の状態になってしまうこともあるのです。
• 歯垢（プラーク）：
  • 食後８時間程度でできる微生物の塊のこと
  • 食べかすが細菌の栄養源となるために、食後に発生する
• バイオフィルム：
  • 歯垢が口腔内に長時間留まって膜のようになったものが「バイオフィルム」
  • 歯垢は食後の歯みがきで取り除くことができますが、膜のようになって歯に付着しているバイオフィルムの状態になると、歯科医院のクリーニングでないと取り除くのが難しくなる
• 歯石：
  • さらに、歯垢が唾液中に含まれるカルシウムやリンと反応して石灰化すると「歯石」となる
  • 歯垢が歯石になってしまうと、日頃の歯みがきだけでは取り除くことはできず、歯科衛生士に歯石除去をしてもらうか、歯科医院での歯のクリーニングを受ける必要があります。
• バイオフィルムや歯石がつくと、専門的なクリーニングが必要となりますので、毎日の口腔ケアで歯垢をきれいに取り除いて、汚れを残さないことが大切です。

訪問診療の費用面について

タンポポ先生のテキスト

在宅医療にかかる費用は4つ
①医療機関への支払い
②薬局への支払い
③介護保険の自己負担分
④訪問看護ステーション（医療保険給付分）

3つのポイントbyタンポポ先生
①在宅医療導入時に患者や家族が利用できる各種の制度を案内しよう。
②加齢に伴う疾患であっても身体障害者手帳の申請が認められている。
③在宅患者の多くは障害者手帳が交付されるレベルの身体障害を有しているので、適正に申請をしよう。

• https://www.tampopo-clinic.com/aboutus/knowhow/knowhow_12.html
• 在宅医療は外来通院と入院医療の中間にあたる第３の医療と言われますが、医療費の観点からみても外来と入院の中間にあたります。そのため、外来から在宅医療に移行した患者にとっては、「在宅医療は高い」と感じることがあるようです。同時に在宅介護が始まった場合は、医療機関への支払いだけでなく、薬局や訪問看護ステーション（医療保険給付の場合）、介護保険の自己負担分と支払い先が多くなるために余計に割高に感じてしまうのかもしれません。年金暮らしなどで経済的な余裕がない患者の中には、支払額を少しでも減らしたいからと訪問診療や看護の訪問回数を減らしたり、不可欠なサービスや福祉用具の導入にも消極的になったりする人もいるくらいです。
• 患者の経済的な悩みを軽減できるよう、在宅医療導入時には支払いが基準額以上になった時に超過分の費用が償還される公的制度、例えば高額療養費制度や限度額認定証の取得、高額医療・高額介護合算高額療養費制度、高額介護サービス費制度などについてあらかじめ説明しておきましょう。独居や老老介護で本人たちで手続きが難しい場合は支援の手も差し伸べたいものです。また、同居する家族には医療費控除にオムツ費用が含まれることや同居特別障害者控除などの税控除についても説明しておくと喜ばれます。ここまでは事務スタッフで対応できる医療費軽減対策です。
• 医師として考えたい医療費助成制度があります。身体障害者手帳や重度心身障害者医療助成でのことですが、その適用患者を見逃していないでしょうか。在宅医療患者の多くは通院困難で、寝たきりや準寝たきりの人であると思います。肢体不自由などの障害を有する患者が多く、大半の患者が身体障害者手帳の交付対象となります。視覚障害・平衡機能障害・肢体不自由など、身体障害者福祉法で定められた障害を有する場合、都道府県や市町村の認定を受けると、身体障害者手帳が交付されます。特に重度であれば、重度心身障害者医療費助成制度（重心医療）の対象となり、患者の医療費自己負担がかなり軽減されます（自治体によって自己負担割合は異なります）。身体障害者手帳の保持者は医療費助成だけでなく、交通機関の利用料金の割引や税金の控除などもあります。障害者手帳は、傷病による障害でないと申請できないと誤解されがちですが、加齢に伴う疾患であっても治療終了後に機能障害が永続すると医師が判断した場合には、身体障害者手帳の申請が認められています。
• たんぽぽクリニックでは、自治体の定めた基準に沿って公平・平等に認定を行い、身体障害者手帳が取れる方にはきちんと案内し、申請をしてもらっています。その結果、患者の７割以上が重心医療の対象となっています。患者の中には、「自己負担分まで公費で出してもらうのは、申し訳ない」と言われる方もおられますが、障害を持つ患者に対しては社会が責任を持って援助していくべきであり、行政が定めた一定の基準に沿って、公平・平等に制度を利用していけばよいと思うのです。
• ただ、身体障害者手帳をむやみに発行すると公費負担が増え、医療財政に悪影響を与えるから安易に申請すべきではないと考える医師もいると聞きます。しかし、財政を破綻させないための対策は個人レベルで調整する問題ではないと思います。それに医師の個人的判断で「調整」された患者は、本来なら利用できる制度にもかかわらず、利用できないという深刻な問題も生まれます。
• 私が2011年の東日本大震災の被災地支援に赴いた時の話ですが、在宅医療があまり普及していない自治体に行った際、身体障害者手帳の交付を受けていない人が目立ちました。地域の医師も積極的に申請手続きをしていないように見えましたが、その地域では被災前から、経済的な理由で訪問診療や介護サービスの利用を控える利用者が多かったと聞いています。マクロ的観点で考えれば、障害者手帳を交付されることにより自己負担が減るのであれば、退院して在宅医療を選択がしやすくなることも考えられます。それにより退院が促進され、入院医療費や社会保障費全体の伸びを抑制することにもつながる可能性もあると思うのです。 患者が利用可能な制度は適切に利用して、患者の経済的負担を少しでも軽減させて必要な医療が受けられるよう支援するのも、医療機関の務めだと考えます。

高額療養費制度

基本ルール

69歳以下の方の上限額

医療費の自己負担限度額の目安（70歳以上の場合）

限度額適用認定証など

認定証は市役所の国民健康保険担当窓口で申請すると交付されます。
認定証には次の3種類があります。

1. 限度額適用認定証・・・窓口での支払い（保険適用分）が医療機関毎に自己負担限度額までになります。
2. 標準負担額減額認定証・・・入院したときの食事代が減額されます。
3. 限度額適用・標準負担額減額認定証・・・窓口での支払い（保険適用分）が自己負担限度額までになります。また、入院したときの食事代が減額されます。

高額介護合算療養費制度

自己負担がさらに軽減されるとき

高額療養費制度には、自己負担額をさらに軽減するための仕組みがあります。
以下の様な場合は、医療費の負担額をさらに軽減することができる可能性があります。

①　1ヵ月間で複数の医療機関を受診した場合
②　1ヵ月間に同じ世帯の複数人が医療機関を受診した場合（世帯合算）
③　直近12ヵ月間で3回以上高額療養費制度を利用した場合（多数回該当）
④　1年間で公的医療保険と介護保険の両方を利用した場合（高額医療・高額介護合算療養費制度）

施設の種類

病院は重度の病気や怪我の入院患者に対して「治療・回復・退院」を目的として技術を提供します
重症のために自宅に帰れない人を治療して帰れるようにする場所
治療が最優先なので、我慢や制限も多い

介護施設では要介護者（高齢者）に「心身ともに自分らしく生き生きとした生活」を送ってもらうことを目的としています


介護保険の施設
介護保険施設とは、介護保険サービスで利用できる施設で、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院の4つ

ショートステイ

短期入所生活介護→特養など

短期入所療養介護→老健など

千葉市緊急ショートステイ（自治体ごとに異なる）

高齢者がその身体状況や介護状況等の急激な変化により在宅生活が困難になった場合又は緊急かつ一時的な保護が必要な場合において、その者に老人短期入所施設を一定期間利用させて養護又は保護を行う

• 対象者：
  • 要介護状態の認定を受けている者又はこれと同等の身体又は精神状況にある者
• 必要要件：
  • （１）介護者等の急な病気又は介護の放棄若しくは介護者等による虐待等により、介護を受けられない場合
  • （２）警察に保護されており、認知症等により居住地が不明なため、第７条第１項による処遇を行うまでの間、一時的に保護を必要とする場合
• 上限：
  • ２名まで
  • 最大３０日間まで（特例あり）

短期入所生活介護（ショートステイ）

介護者が体調を崩したり、急な冠婚葬祭で介護をできなくなったり介護者のレスパイト目的に活用する
宿泊付きのデイサービスというサービス内容（食事、介護、入浴、レク、リハ）
令和3年度のショートステイ利用は約38万人となっており、在宅で過ごす多くの高齢者が利用している
介護認定期間（要介護認定の有効期間）の半数を超える利用はできない
ショートステイは連続30日を超えて利用できない
ショートステイの費用は、主に4つの要素で決まる
→「要介護度」「施設の種類」「部屋のタイプ」「滞在日数」

ショートステイの種類と配置職員

介護保険適用の施設と介護保険適用外の有料ショートステイがある
配置職員：医師と介護職員は必須
　　　　　看護職員は必須ではない（併設型かつ定員20人以上の場合は必要）

• ショートステイ（介護保険適用施設）の場合
  • 介護区分に限らず介護保険認定がされていれば誰でも利用可能
  • 利用可能な人：
    • 「要支援1～2」、「要介護1～5」の要介護認定を受けた65歳以上の高齢者が利用できます。
    • 40〜64歳で特定疾病により要介護と判断された人が利用できます。
• ショートステイ（有料ショートステイ）の場合
  • 利用に制限なし（介護保険非適応なので全額自費）
  • 老人ホームが併設で提供し、老人ホームの体験入所などにも利用できる

ショートステイにも医師は配置義務がある
（併設施設と兼務している場合が多い）

• ショートステイで受けられるサービス
  • 食事介助
  • 入浴介助
  • 排泄介助
  • リハビリテーション　
  • レクレーション

• 介護保険が適用される費用
  • 介護保険が適用される費用には、介護サービスの利用にかかる基本料金と加算料金があります。
  • 基本料金とは、基本的な介護サービスを利用した際にかかる費用です。食事や入浴介助にかかる費用などが含まれていて、必ず払わなくてはならない費用です。
  • 加算料金とは、送迎などのオプションを利用した際にかかる費用です。

• 介護保険が適用されない費用
  • 介護保険が適用されない費用には、滞在費や食費、日用品費などがあります。これらの費用はすべて自己負担であり、滞在費は必ず払わなくてはならない費用です。

短期入所療養介護（医療型ショートステイ）

対象となる利用者
　要介護度が1から5の認定を受けている人
　HOT、痰吸引、尿道カテーテル、インスリン、PEG栄養などの医療行為が必要な方

それぞれの施設によって対応できるケアに違いがある
ターミナルケアも実施しているところもある
医師が常駐している施設（老健が95％、その他として病院または介護医療院）で提供される

• デイケアに、お泊りのサービスが付いたサービス
• 医療的なケアを行うため、対応施設には医師と看護師が配置されている
• それ以外にも理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などのスタッフも配置されていることがある
• ほとんどの医療型ショートステイは介護老人保健施設で提供されている
• 費用は、要介護度、施設の種類、部屋のタイプ、3つの要素で決まり、介護保険が利用できる
• ショートステイも所得に応じて、自己負担限度額が設定されている

施設系サービス

地域包括ケア病棟（医療保険）

地域包括ケア病棟の介護施設を含む在宅への復帰率は92.5%

グループホーム

グループホームの入居条件

原則として65歳以上の方で、認知症を発症していて要支援２以上の認定を受けている方
ただし入居者として想定しているのは認知症の症状が軽度の方
共同生活ができない人は入所できない

• 施設が立地している市区町村に住んでいる方が入居対象
• 入居者同士で９人以下のグループをつくり、共同生活を送ります
• グループホームでは、掃除や洗濯、料理などは入居者が行います
• 症状が重度の方や寝たきりの方、他の入居者に迷惑をかけるような症状が出ている方は入居が難しい
• 暴力や暴言の症状が出ている場合は、入居に制限がかかる場合もある

老人ホームの種類

老人ホームの種類は、①運営者 ②入居条件 ③退去要件があるかの3つの観点で分ける

• https://caresul-kaigo.jp/column/articles/109/

①運営者

• 老人ホームには公的施設と民間施設の2種類がある
  
  • 公的施設：主に国や地方自治体、社会福祉法人、医療法人が運営
    • 特別養護老人ホーム
    • 介護老人保健施設
    • 介護医療院
    • ケアハウス
  • 民間施設：民間企業が営利目的に運営
    • グループホーム
    • 介護付き有料老人ホーム（特定施設の有料老人ホームのこと、介護と生活支援が提供される）
    • 住宅型有料老人ホーム（特定施設以外の有料老人ホームのこと、生活支援のみが提供される）
    • サービス付き高齢者向け住宅（特定施設のものもある）
    • シニア向け分譲マンション
      
• 公的施設
  • 民間に比べると費用が安いことが特徴となっておりその分人気が高いことが特徴
  • エリアによっては最大2年程度の入居待ちも
  • 施設によっては低所得者に対する優遇があるなどの特徴もある
• 民間施設
  • 施設ごとに独自の料金が設定されています
  • 公的施設と比較してサービスのバリエーションが広く設備が充実している施設や費用を抑えた施設など様々

➁入居条件

• 老人ホームは、入居条件で以下のような種類に分けることができる
  
  • 要介護の方向け：24時間体制で介護が必要な方向け
    • 特養(特別養護老人ホーム)
    • 老健(介護老人保健施設)
    • 介護医療院
  • 要支援の方向け：日常のなかで少しだけの手助けを要する方向け
    • 介護付き有料老人ホーム
    • グループホーム
  • 自立の方向け：自分で生活の一通りのことがこなせる方向け
    • 住宅型有料老人ホーム
    • サービス付き高齢者向け住宅
    • ケアハウス
    • シニア向け分譲マンション
      
• 自立の方向けの老人ホームでは、24時間体制の介護サービスは提供されておらず、あくまでも見守りサービスや電球交換や買い出しなどの生活相談サービスのみを提供している施設が大多数です。
• 要支援の方向けの老人ホームでは、必要な分だけ介護サービスを契約して利用するのが一般的です。施設内で食事や入浴、排泄の介助といった生活で必須の介護をはじめ、季節のイベントやカラオケ大会など入居者の生活を彩るレクリエーションなども充実している傾向にあります。
• 要介護の方向けの老人ホームでは、24時間体制の介護サービスや胃ろうや経管栄養などの医療ケアに特化した施設も少なくありません。入居条件も要介護認定にて要介護1以上の認定を受けている方しか入れない施設も多いのが特徴です。

③退去要件があるか

• 老人ホームの種類は入居条件だけではなく、退去条件が存在するかも判断のポイント
  
  • 退去要件が無い施設：看取りまで対応していて終身に渡って利用できる
    • 特養(特別養護老人ホーム)
    • 介護医療院
    • 介護付き有料老人ホーム
  • 退去要件がある施設：入居者の身体状況や退去期間が事前に決まっている
    • 医療・介護の必要性によって退居が必要な老人ホーム
      • 住宅型有料老人ホーム
      • サービス付き高齢者向け住宅
      • ケアハウス
      • グループホーム
    • 元々の入所期間が定まっている老人ホーム
      • 老健(介護老人保健施設)
        
• 退去要件が無い施設は、基本的に退居条件がなく介護度が上がっても終身に渡って住み続けられる施設となっています。
• 一方で退去要件がある施設は、入居者の身体状況や事前に定められた期間を過ぎると退去しなくてはなりません。
• たとえば、自立の方向けの老人ホームでは介護度が上がった場合や、在宅復帰を目的とした老健(介護老人保健施設)では、原則として3~６ヵ月間という入所期間が最初から定められています。

有料老人ホームの分類（＝すべて民間施設）
　特定施設入居者生活介護の指定を受けた「介護付き有料老人ホーム」
　指定を受けない「住宅型有料老人ホーム」

介護付き有料老人ホーム
　→介護保険サービスをホームが直接提供し包括報酬で支払われる、いわば介護のサブスク、パケ放題

住宅型有料老人ホーム
　→入居者が介護保険サービス利用する際、別途外部の介護サービス事業所と個別に契約・利用し、介護報酬はサービス利用量に応じて各事業所に支払われる、介護は使った分だけ支払う

サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）

「サービス付き高齢者向け住宅」の「サービス」とは、安否確認と生活相談のサービスのことを指しサ高住はこれらサービスの提供を義務付けられた施設
介護や看護、医療の資格を有する職員が日中に常駐している

食事の提供や生活支援、夜間の見守りといったサービスは、サ高住では任意のサービス（提供できない施設もある）

サ高住にも介護サービスの充実度によって3種類に分かれる
①サ高住（特定施設）→最も介護サービスが充実
②サ高住（有料老人ホームレベル）→有料老人ホームと同程度のサービス
③サ高住（①②）以外→ただの賃貸マンションとほぼ同じ、介護・医療は外付け

介護付き有料老人ホームとサービス付き高齢者向け住宅の違い

地域密着型サービス→小規模で細やかな対応

今後増加が見込まれる認知症高齢者や中重度の要介護高齢者等が、出来る限り住み慣れた地域で生活が継続できるように、市町村指定の事業者が地域住民に提供するサービス。2006年4月の介護保険制度改正により創設された。具体的には、地域の特性を活かし、その地域に添ったサービスを提供するために、市町村が事業者の指定や監督を行う。施設などの規模が小さいので、利用者のニーズにきめ細かく応えることができると期待されており、地域包括ケアシステム（＝30分以内の範囲）の構築を目指し、事業者が所在する市町村に居住する者が利用対象者となっています。

地域密着型サービスのうち、介護予防を目的とした「地域密着型介護予防サービス」は要支援の認定を受けている方を対象に「介護予防認知症対応型通所介護」「介護予防小規模多機能型居宅介護」「介護予防認知症対応型共同生活介護（グループホーム）」のサービスを提供しています

地域密着型サービスの種類

国立長寿医療センターhttps://www.tyojyu.or.jp/net/kaigo-seido/chiiki-service/chiiki-service.html

小規模多機能居宅介護

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス)

地域密着型通所介護

訪問看護

24時間対応体制加算、緊急訪問看護加算、緊急時訪問看護加算

介護保険では、24時間対応可能な体制を整えている場合に「緊急時訪問看護加算」を算定

医療保険においては、24時間対応可能な体制確保に対し「24時間対応体制加算」、そして緊急時に訪問した際に「緊急訪問看護加算」が算定できます。

緊急時訪問看護加算（介護保険）

→緊急訪問がなくても算定できる加算、月に1回

24時間対応体制加算と緊急訪問看護加算（医療保険）

緊急訪問看護加算は、訪問看護ステーションが利用者やその家族の要請に応じて、診療所または在宅療養支援の医師の指示に基づいて、定期的な計画に含まれない訪問看護を提供した場合に適用される加算